………………………………………….
									(miejscowość, dnia)
…………………………………………
                  (pieczątka pracodawcy)
Wójt Gminy Jedwabno
                                                                                   ul. Warmińska 2
                                                                                   12-122 Jedwabno

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ust. 7 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 900 ze zm.) proszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu: ..................................................................................................................

5. NIP: ...................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

8. Pracodawca jest rzemieślnikiem/nie jest rzemieślnikiem*) w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 22
    marca 1989 r. o rzemiośle (t. j.  Dz. U. z 2020 r. poz. 2159)

9. Pracodawca jest zrzeszony/nie jest zrzeszony*) w cech/w izbie rzemieślniczej*) w rozumieniu 
    art. 4 ust 1 ustawy z dnia 22 marca 1989 r. o rzemiośle (t. j.  Dz. U. z 2020 r. poz. 2159)

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................
6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego:
      
     ...................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

11. W przypadku realizacji przyuczenia do wykonywania określonej pracy/nauki zawodu*) młodocianego
      pracownika u kilku pracodawców, należy podać nazwę poprzedniego (poprzednich) pracodawcy
      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
      ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

12. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ....................................................................................................................................

13. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................
      	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną u pracodawcy,
•	Kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem zawarta w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	Kopia dyplomu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie 
z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania,
•	Kopię świadectwa pracy młodocianego pracownika,
•	Aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności prowadzonej przez pracodawcę,
•	Kopię dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się 
o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, lub oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Klauzula informacyjna RODO,
•	Inne dokumenty na prośbę organu w przypadku uzasadnionych wątpliwości, co do treści przedłożonych dokumentów/informacji.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Świadomy i uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (t. j. Dz.U. z 2024 r poz. 17), prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY 

 

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 16/679 

z 27 kwietnia 2016 r. w 

sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych 

osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 

95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) 

-

 

dalej: „RODO” informuję, że:

 

1)

 

Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Wójt Gminy Jedwabno (adres ul. Warmińska 2, 12-122

Jedwabno) e

-

mail: ug@jedwabno.pl, zwany dalej Administratorem;

 

2)

 

Zgodnie z art.158 ust.1 ustawy z dnia 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych Administrator po

wołał 

inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować w siedzibie Administratora lub poprzez e

-

mail: iod@jedwabno.pl

. 

 

3)

 

Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu 

dofinansowania kosztów kształcenia młodocianego 

pracownika z tytułu 

ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy, po zdaniu 

egzaminu zawodowego. 

 

4)

 

Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z 

uwzględnieniem okresów przechowywania okreś

lonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów 

archiwalnych. 

 

5)

 

Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.

 

6)

 

Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodar

czy (obejmujący Unię 

Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).

 

7)

 

W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:

 

a)

 

prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

 

b)

 

prawo do sprostowania (popr

awiania) swoich danych osobowych;

 

c)

 

prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

 

d)

 

prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00

-

193 

Warszawa), w

 

sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowy

ch narusza przepisy 

ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);

 

8)

 

Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie 

brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.

 

9)

 

Pa

ństwa dane nie będą przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia 

przetwarzania danych osobowych, ale mogą zostać przekazane podmiotom lub organom uprawnionym 

na podstawie przepisów prawa.

 

 

 

-----------------------------------------

 

(podp

is stwierdzający zapoznanie)